Τραχειοστομία και Δυσφαγία: Λογοθεραπευτική Αντιμετώπιση

by 2:20 μ.μ. 0 σχόλια
Κλινική Αξιολόγηση και Θεραπευτικές Προσεγγίσεις

Πριν από την προσέγγιση του ασθενή, καλό θα ήταν να έχουμε ενημερωθεί για κάποια χρήσιμα δεδομένα από το ιστορικό που βρίσκεται στο φάκελό του. Απαντήσεις θα μπορούσαν να μας δώσουν, εκτός από το ιατρικό προσωπικό, και οι συνοδοί του ασθενή, το οικογενειακό περιβάλλον ή οι φροντιστές του, ακόμη και ο ίδιος. Σύμφωνα με  τους Dikeman και Kazandjian (2005), Groher (1997), Carrau και Murry (2006) κάποιες από τις πληροφορίες που θα ήταν ωφέλιμο να γνωρίζουμε, είναι οι εξής:
· Τα συμπτώματα της δυσφαγίας
· Σε ποιες πυκνότητες βλωμού εμφανίζονται τα συμπτώματα (λεπτόρρευστα, παχύρρευστα, στερεά)  
· Εμφάνιση της δυσφαγίας (πότε; ακολούθησε την τραχειοτομή;)
· Τρόπος σίτισης του ασθενή (καθετήρας σίτισης, εναλλακτική μορφή σίτισης; αν ναι, για πόσο χρονικό διάστημα;)
· Περιστατικά βήχα ή πνιγμού και πότε εμφανίζονται
· Εάν υπάρχουν υπολείμματα βλωμού στο τραχειόστομα ή γύρω από αυτό
· Ο τύπος και το μέγεθος του τραχειοστομικού σωλήνα
· Εάν, στη στοματική σίτιση, ο ασθενής σιτίζεται με φουσκωμένο ή μερικώς φουσκωμένο ή μη το μπαλονάκι του τραχειοστόματος
· Εάν υπάρχει η δυνατότητα να ξεφουσκώσουμε το μπαλονάκι κατά την σίτιση
· Για πόσο διάστημα μπορεί ο ασθενής να ανεχτεί το ξεφούσκωτο μπαλονάκι
· Πόσες φορές την ημέρα πραγματοποιείται αναρρόφηση στον ασθενή
· Εάν δέχεται ο ασθενής αναπνευστική θεραπεία και πόσο συχνά
· Εάν ο ασθενής έχει δυσκολίες στην αναπνοή ή φαίνεται κουρασμένος κατά τη διάρκεια της σίτισης
· Εάν βρίσκεται ο ασθενής σε μηχανική υποστήριξη και για πόσο χρόνο τη μέρα
· Εάν συνυπάρχουν πόνος κατά την κατάποση, παλινδρομήσεις ή κάψιμο στο στήθος (πιθανώς οισοφαγικά ευρήματα)
· Εάν υπάρχει ιστορικό ανατομικών ανωμαλιών
Ξεκινώντας λοιπόν την προσέγγιση μας, ζητάμε από τον ιατρό να αναρροφήσει τον ασθενή και να ξεφουσκώσει το μπαλονάκι, ώστε να βοηθήσουμε στην μέγιστη ανύψωση του λάρυγγα που μπορεί να επιτευχθεί, καθώς και στη σύγκλειση των φωνητικών χορδών. Επίσης, με αυτό τον τρόπο βοηθάμε και τον ασθενή να βήξει όποτε χρειάζεται, εφόσον διέρχεται αέρας από την τραχεία προς το επίπεδο των φωνητικών χορδών. Επιπλέον, αναφορικά με την ασφάλεια, θα βοηθήσει και η κάλυψη του τραχειοστόματος με το δάχτυλο ή μία γάζα, τη στιγμή της κατάποσης.
Πριν όμως προχωρήσουμε σε δοκιμασία σίτισης θα πρέπει να δοκιμάσουμε για πόσο χρονικό διάστημα μπορεί ο ασθενής να ανεχτεί το κλείσιμο του τραχειοστόματος, καθώς δεν είναι εφικτή η αναπνευστική λειτουργία μέσω της φυσιολογικής οδού. Αν ο ασθενής δεν μπορεί να το ανεχτεί, θα πρέπει να τον εκπαιδεύσουμε σε αυτό, προσπαθώντας σταδιακά, για λίγα δευτερόλεπτα αρχικά, και αυξάνοντας σταδιακά το χρόνο (Dikeman και Kazandjian, 2005).
Η μονόδρομη βαλβίδα θα ήταν μία ικανοποιητική λύση για την ασφάλεια στην κατάποση, καθώς επιτρέπει την είσοδο αέρα αλλά όχι την έξοδο και μόνο αν θα ήταν ανεχτή από τον ασθενή. Σύμφωνα με την έρευνα των O’Neil–Pirozzi, Lisiecki, Momose, Connors και Milliner (2003), σε ασθενείς με μονόδρομη βαλβίδα στους οποίους πραγματοποιήθηκε τεστ μπλε χρωστικής ή βιντεοφλουοροσκόπηση κατάποσης με χρήση βαρίου, διαπιστώθηκε ότι εμφανίστηκε εισρόφηση στους 21 από τους 50 κατά τη βιντεοφλουοροσκόπηση κατάποσης και στους 19 από τους 50 στο τεστ μπλε χρωστικής. Αν σε ασθενείς με τραχειοστομία, όταν πραγματοποιήσουμε δοκιμασία με κάποια χρωστική ουσία που θα βρούμε στο εμπόριο, παρατηρηθεί εισρόφηση και έξοδος του βλωμού από το τραχειόστομα, θα πρέπει να παραπέμψουμε τον ασθενή για βιντεοφλουροσκόπηση κατάποσης.
Κατά την αξιολόγηση, μπορούν να γίνουν όλες οι απαραίτητες διαδικασίες που πραγματοποιούνται γενικότερα σε μία αξιολόγηση κατάποσης. Σε ασθενείς με διαταραχές στοματικού ή φαρυγγικού σταδίου, θα μπορούσαμε να αξιολογήσουμε την λειτουργία των κατώτερων εγκεφαλικών συζυγιών, τις στοματοκινητικές ικανότητες, την έκλυση των αντανακλαστικών και την αίσθηση της γεύσης εάν κριθεί απαραίτητο.
Θεραπευτικά, οι ασκήσεις λαρυγγικής ανύψωσης και προσαγωγής των φωνητικών χορδών θα βοηθούσαν στη συντηρητική θεραπεία των ασθενών με τραχειοστομία. Ακόμη, αναφέρεται πως η κλίση κεφαλής εμπρός, η άσκηση Mendelson και η υπογλωττιδική κατάποση έχουν σημαντικό ρόλο στη θεραπευτική προσέγγιση (Bigenzahn και Denk, 2007).


Τραχειοτομή και Τραχειοστομικοί σωλήνες

Η τραχειοτομή είναι μία χειρουργική διαδικασία, η οποία στοχεύει να παρακάμψει την ανώτερη αναπνευστική οδό σε ασθενείς με αναπνευστικά ζητήματα λόγω παρεμπόδισης στο επίπεδο των φωνητικών χορδών ή επάνω από αυτό. Πραγματοποιείται μία τομή ανάμεσα στον τρίτο και τέταρτο τραχειϊκό δακτύλιο και τοποθετείται το τραχειόστομα κάτω από το επίπεδο των γνήσιων φωνητικών χορδών, ώστε να μην προκαλέσει βλάβη στο φωνητικό σύστημα.
Εικόνα 1. Εξαρτήματα τραχειοστομίας (μεταλλικά)

Το τραχειόστομα αποτελείται από 3 μέρη: μία εξωτερική και μία εσωτερική κάνουλα και έναν αποφρακτήρα. (Εικόνα 1). Η εσωτερική κάνουλα εισέρχεται μέσα στην εξωτερική, η οποία μένει πάντα σταθερή μέχρι να αποφασιστεί ότι ο ασθενής θα αποδεσμευθεί από την τραχειοστομία. Ο αποφρακτήρας αποτελεί τον αρχικό οδηγό για την τοποθέτηση της εξωτερικής κάνουλας (Αντωνιάδης και Μεσσήνης, 2001). Υπάρχουν δύο ειδών τραχειοστομικοί σωλήνες: αυτοί με μπαλονάκι ή χωρίς (φουσκωμένο ή όχι) και οι θυρεοειδείς ή μη (δηλαδή με θύρα ή χωρίς).
Εικόνα 2. Τραχειοστομικός σωλήνας με φουσκωμένο μπαλονάκι
Κανονικά, υπάρχει ένα μικρό διάστημα ανάμεσα στην κάνουλα της τραχειοστομίας και τα τοιχώματα της τραχείας, αυτά τα δύο δηλαδή δεν εφάπτονται. Οι τραχειοστομικοί σωλήνες με φουσκωμένο μπαλονάκι (inflated cuff) (Εικόνα 2), το οποίο είναι φουσκωμένο στο κατώτερο εσωτερικό μέρος του μηχανισμού, εφάπτονται με τα τοιχώματα της τραχείας χωρίς να αφήνουν κενό διάστημα. Αυτό μπορεί σχεδόν και εξαλείφει τα επεισόδια εισρόφησης, καθώς δεν αφήνει περιθώριο σε εκκρίσεις ή βλωμό, που εισέρχονται στο λάρυγγα, να προχωρήσουν προς το τραχειοβρογχικό δέντρο και τους πνεύμονες. Ωστόσο, επηρεάζει άμεσα την ανύψωση του λάρυγγα και ταυτόχρονα δεν αφήνει να δημιουργηθεί υπογλωττιδική πίεση που είναι απαραίτητη για τη σύγκλειση των φωνητικών χορδών κατά την κατάποση.
Εικόνα 3. Τραχειοτομικός σωλήνας με θύρα
Σύμφωνα με τους Bigenzahn και Denk (2007), παρατηρείται συμπίεση του οισοφάγου καθώς και δυσκολία στο άνοιγμα του κρικοφαρυγγικού σφιγχτήρα, σε ασθενείς με φουσκωμένο μπαλονάκι. Παρατεταμένος ερεθισμός στην περιοχή της τραχείας που είναι αποτέλεσμα τραχειοστομίας, ενδέχεται να οδηγήσει στο σχηματισμό ουλών, πολυπόδων και, κάποιες φορές, τραχειοοισοφαγικού συρριγγίου (Corbin-Lewis, Liss και Sciortino, 2005). Η μακροχρόνια διασωλήνωση μπορεί να επιφέρει απευαισθητοποίηση στις δομές του λάρυγγα και μειωμένη ανύψωσή του κατά την κατάποση και, επίσης, μείωση της κινητικότητας και της σύγκλεισης των φωνητικών χορδών εξ’ αιτίας δημιουργίας ουλώδους ιστού.
Εκτός από τους τραχειοστομικούς σωλήνες με μπαλονάκι, υπάρχουν και αυτοί με θύρα, δηλαδή ένα «παράθυρο» στην εξωτερική κάνουλα. Όταν ο ασθενής επιθυμεί να μιλήσει, αφαιρεί την εσωτερική κάνουλα, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο τη διέλευση του αέρα. Όταν η εσωτερική κάνουλα επανατοποθετηθεί, η θύρα κλείνει. Αυτός ο τύπος χρησιμοποιείται σε ασθενείς που επρόκειτο να αποδεσμευτούν από την τραχειοστομία ή σε όποιους ο αέρας που διέρχεται από την τραχεία δεν επαρκεί για να παράγουν φώνηση. Δεν χρησιμοποιείται συχνά καθώς αναιρεί τις προστατευτικές ιδιότητες του τραχειοστομικού σωλήνα με μπαλονάκι (Αντωνιάδης και Μεσσήνης, 2001).



Ξένη Βιβλιογραφία:
  • Carrau R., Murry T. (1999) Comprehensive Management of Swallowing Disorders. Plural Publishing, Inc, San Diego.
  • Corbin-Lewis K., Liss J., Sciortino K. (2005) Clinical Anatomy & Physiology of the Swallow Mechanism. Thomson Delmar Learning, New York.
  • Dikeman K., Kazandjian M. (2003) Communication and Swallowing Management of Tracheostomized and Ventilator-Dependent Adults, 2nd Edition. Clifton Park, New York
  • Groher M. (1997) Dysphagia: diagnosis and management, Third Edition. Butterworth-Heinemann, Boston.

Ελληνική Βιβλιογραφία:
  • Bigenzahn W., Denk D. (2007) Στοματοφαρυγγικές Δυσφαγίες. Αιτιολογία, Κλινική Εικόνα και Θεραπεία Διαταραχών Κατάποσης. Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης
  • Logemann J. (2006) Βασικές έννοιες στην αντιμετώπιση ασθενών με δυσφαγία. Μία προσέγγιση βασισμένη στη γνώση και την κλινική έρευνα. ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥ 
  • Αντωνιάδης Γ., Μεσσήνης Λ. (2001) Διαταραχές Κατάποσης – Δυσφαγία. Νευρολογικά Στοιχεία και Χειρισμός. Εκδόσεις ΕΛΛΗΝ
  • Βιρβιδάκη Ε. (2011) Η κατάποση με την ηλικία. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

Επιστημονικά Άρθρα:
  • O’Neil–Pirozzi Τ., Lisiecki D, Momose J. , Connors J., Milliner M. (2003) Simultaneous Modified Barium Swallow and Blue Dye Tests: A Determination of the Accuracy of Blue Dye Test Aspiration Findings. Dysphagia (38, 33-38)
  • McCullough G., Powell P., Suiter D. (2003) Effects of Cuff Deflation and One-Way Tracheostomy Speaking Valve Placement on Swallow Physiology. Dysphagia (18, 284-292)
  • Winklmaier U., Schiller S., Wallner F. (2006) Leakage of Fluid in Different Types of Tracheal Tubes. Dysphagia (237-242)
  • Tippett D., Siebens A. (1991) Using Ventilators for Speaking and Swallowing. Dysphagia (6, 94-99)
  • Thompson-Henry S., Braddock B. (1995) The Modified Evan's Blue Dye Procedure Fails to Detect Aspiration in the Tracheostomized Patient: Five Case Reports. Dysphagia (10, 172-174)

Χριστίνα Γεωργαλλή

Λογοθεραπεύτρια

Γεννήθηκε το 1991 και μεγάλωσε στην Κω. Σπούδασε λογοθεραπεία στα Ιωάννινα. Ζει στην πόλη Sheffield της Αγγλίας με στόχο να πραγματοποιήσει σπουδές στην ψυχολογία και τις νευροεπιστήμες. Γράφει και στο προσωπικό blog:

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου