Ο Λόγος και η Κατάποση έπειτα από ένα Εγκεφαλικό Επεισόδιο

by 3:02 μ.μ. 0 σχόλια
Το παρακάτω άρθρο δημοσιεύθηκε στην ηλεκτρονική εφημερίδα "Community Voice"- Αρ. Φύλλου 28 (κάνετε κλικ λήψη και αποθήκευση) που συμμετέχω μετά από πρόταση του Nescentes Morimur, υπεύθυνο της "Κοινότητας Νεφροπαθών και Μεταμοσχευμένων". Είναι το 7ο άρθρο συμμετοχής μου, ενώ στην εφημερίδα θα βρείτε και πολλά άλλα ενδιαφέροντα άρθρα ποικίλης θεματολογίας. Μπορείτε να βρείτε όλα τα φύλλα της εφημερίδας και να τη διαβάσετε ΕΔΩ. Καλή ανάγνωση! Αν θέλετε προωθήστε την ιδέα της Κοινότητας! Σας ευχαριστούμε! 

Επίκτητες Διαταραχές Λόγου και Διαταραχές Κατάποσης ως επακόλουθα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ)
         Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) είναι μία αιφνίδια κατάσταση προσβολής του εγκεφάλου που επιφέρει βλάβες τόσο στον ίδιο τον εγκέφαλο, όσο και στο  κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), καθώς λόγω του επεισοδίου αυτού μειώνεται ή διακόπτεται η ροή του αίματος στον εγκέφαλο άρα και η τροφοδότησή του με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Επομένως, προκαλούνται νευρολογικές διαταραχές και επηρεάζονται οι ικανότητες της κίνησης, της ομιλίας και της κατάποσης.
          Ένα ΑΕΕ μπορεί να είναι ισχαιμικό ή αιμορραγικό, προκαλείται, δηλαδή, στον εγκέφαλο με δύο τρόπους: είτε ως ισχαιμία λόγω ύπαρξης θρόμβου ή εμβόλου σε αρτηρία που παρακωλύει την αιμάτωση του εγκεφάλου για κάποιο χρονικό διάστημα, είτε λόγω εκροής αίματος (αιμορραγίας) από κάποιο αιμοφόρο αγγείο στο εσωτερικό του εγκεφάλου ή τον υπαραχνοειδή χώρο. Αυτά τα επεισόδια προκαλούν βλάβες στα νευρικά κύτταρα και νέκρωση εγκεφαλικού ιστού λόγω υποξίας (μειωμένης τροφοδότησης των ιστών με οξυγόνο), ανοξίας (μη τροφοδότησης των ιστών με οξυγόνο) ή υποξυγόνωσης (ελλιπούς οξυγόνωσης του αίματος).
Τα ισχαιμικά ΑΕΕ είναι συχνότερα, σε ποσοστό 80-85%, και ο ασθενής που έχει υποστεί ένα τέτοιου είδους εγκεφαλικό επεισόδιο έχει καλύτερη πρόγνωση για αποκατάσταση των επακόλουθων διαταραχών. Αντίθετα, τα αιμορραγικά ΑΕΕ αναφέρονται στο 15-20% τα οποία χωρίζονται σε εγκεφαλικές αιμορραγίες (10-15%) και σε αιμορραγίες στον υπαραχνοειδή χώρο (5-10%). Σε ασθενείς με αιμορραγικά ΑΕΕ συνήθως παρατηρούνται πολλές διακυμάνσεις αναφορικά με την έκβαση της υγείας τους, οι οποίες περιλαμβάνουν απότομες επιδεινώσεις.
Το νευρικό σύστημα μέσω των νευρωνικών δικτύων και των νευρικών κυττάρων που διαθέτει ελέγχει και συγχρονίζει τις μυϊκές ομάδες που ευθύνονται για την κινητικότητα των δομών που εμπλέκονται στην ομιλία και την κατάποση. Όπως έχει αναφερθεί και σε προηγούμενο άρθρο [«Λογοθεραπεία και Διαταραχές Κατάποσης (Δυσφαγία)»] «η κατάποση είναι μία δυναμική λειτουργία που απαιτεί τον ακριβή συντονισμό 50 μυϊκών ομάδων και 5 κρανιακών νεύρων (V-τρίδυμο, VII-προσωπικό, IX-γλωσσοφαρυγγικό, X-πνευμονογαστρικό, XII-υπογλώσσιο)». Επομένως, κατανοούμε ότι, όταν ο εγκέφαλος και το ΚΝΣ προσβάλλονται από ένα τέτοιο αιφνίδιο γεγονός όπως είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο, ένα από τα πρώτα σημαντικά θέματα που τίθεται στην οξεία φάση είναι η αδυναμία σίτισης του ασθενή ή/και η σίτιση με κάποιο εναλλακτικό τρόπο – όπως καθετήρες σίτισης (levin), παρεντερική σίτιση, γαστροστομία κλπ – καθώς καθίσταται αδύνατο να πραγματοποιεί καταπόσεις, και, μάλιστα, πολλές φορές δεν είναι σε θέση να διαχειριστεί τις εκκρίσεις του (να καταπιεί το σάλιο του).
Πριν αναφερθούν οι διαταραχές στο λόγο που προκαλούνται έπειτα από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, θα πρέπει να γίνει αναφορά στις διαταραχές κατάποσης που αφορούν ιατρούς και θεράποντες στην οξεία φάση του ασθενή. Αρχικά, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, οι ασθενείς συνήθως δεν σιτίζονται καθόλου από τη στιγμή που θα εισαχθούν στο νοσοκομείο και μέχρι οι θεραπευτές –ειδικοί λογοπαθολόγοι-δυσφαγιολόγοι σε συνεργασία με το ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου– αξιολογήσουν τον ασθενή και κρίνουν πως είναι ασφαλής για έναρξη σίτισης per os (από το στόμα) είτε αυτή περιλαμβάνει κάποιες προφυλάξεις είτε όχι.
Εικόνα 1.
Η αξιολόγηση της σίτισης-κατάποσης περιλαμβάνει τη στοματοπροσωπική εξέταση (Εικόνα 1) με την οποία ελέγχονται η αισθητικότητα και η κινητικότητα στις δομές του προσώπου και της στοματικής κοιλότητας, καθώς και την εκτίμηση της νευροφυσιολογίας της κατάποσης (δηλαδή τη λειτουργική ακεραιότητα των νεύρων που συμμετέχουν στην κατάποση).
Στη συνέχεια, ο λογοθεραπευτής προχωρά σε εκτίμηση της κατάποσης του ασθενή, από την οποία θα σχηματίσει μία υποκειμενική άποψη για το στοματικό στάδιο (από τη λήψη της τροφής, την έναρξη της επεξεργασίας της τροφής και το χρόνο ολοκλήρωσης του σταδίου, μέχρι δηλαδή να συγκεντρωθεί ο βλωμός με τη γλώσσα για να ξεκινήσει η κατάποση) καθώς και το φαρυγγικό στάδιο κατάποσης (εάν υπάρχει καθυστέρηση στην έκλυση του αντανακλαστικού που συνεπάγεται με πρώιμη διαφυγή της τροφής άρα και εισρόφηση πριν την κατάποση, εάν ο ασθενής αφήνει υπολείμματα, εάν η λαρυγγική ανύψωση επαρκεί για την ασφάλεια του αεραγωγού και, γενικά, εάν υπάρχουν άμεσα ή έμμεσα προειδοποιητικά σημεία εισρόφησης). Όλες οι παραπάνω παρατηρήσεις είναι υποκειμενικές, βασιζόμενες στην κλινική παρατήρηση από τον ειδικό. Μία περισσότερο σαφής εικόνα δίνεται έπειτα από μία αντικειμενική εξέταση, όπως αυτές που περιγράφονται στη συνέχεια.
Εικόνα 2.
Οι απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η βιντεοφλουοροσκόπηση κατάποσης ή VFSS ή MBS (Εικόνα 2), η οποία είναι μία «ακτινογραφία» της κατάποσης σε μορφή βίντεο-απεικόνισης, είναι πολύ χρήσιμες για τη διαγνωστική διαδικασία και τη μελέτη της δυσφαγίας. Ωστόσο, στην Ελλάδα η δυνατότητα της συγκεκριμένης εξέτασης είναι πολύ περιορισμένη λόγω του μεγάλου κόστους αγοράς των μηχανημάτων και εργαλείων που απαιτούνται. Η ρινική ενδοσκόπηση του λάρυγγα ή FEES (Εικόνα 3), μέσω ενδοσκοπίου που εισάγεται από τη μύτη και φτάνει ως τη σταφυλή στο βάθος της στοματικής κοιλότητας, αποτελεί μία αξιόλογη μέθοδο απεικόνισης του λάρυγγα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διερεύνηση των διαταραχών κατάποσης. Και οι δύο αυτές μέθοδοι έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Εικόνα 3.
Αφού αξιολογηθεί η ικανότητα του ασθενή για έναρξη per os σίτισης, παρέχονται συμβουλές σχετικά με τη σύσταση της τροφής και τις προφυλάξεις σίτισης. Ένας ασθενής συνήθως χρειάζεται περαστές (πολτοποιημένες) τροφές τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο, αφού και οι περισσότεροι είναι ηλικιωμένοι με πρόσθετη οδοντοστοιχία η οποία δεν εφαρμόζει πια στη στοματική κοιλότητα με αποτέλεσμα να μην μπορούν να χειριστούν στερεά τροφή. Επίσης, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών δείχνει να εισροφά  με τα λεπτόρρευστα κι αυτός είναι ο λόγος που συχνά τίθενται ζητήματα ανεπαρκής ενυδάτωσης του ασθενή, καθώς πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί με το νερό. Το νερό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο για τους ασθενείς αυτούς γιατί ενέχει δυσκολία στον έλεγχό του κι έτσι διαφεύγει πρόωρα στο φάρυγγα πριν ο ασθενής προλάβει να καταπιεί (πρώιμη διαφυγή που συνεπάγεται με εισρόφηση). Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνήθως, συνίσταται η χρήση ειδικής σκόνη η οποία έχει τη δυνατότητα να μετατρέπει τα λεπτόρρευστα υγρά σε περισσότερο παχύρευστα, με στόχο την ασφάλεια.
Αναφορικά με τις προφυλάξεις σίτισης, θα πρέπει οι ασθενείς να σιτίζονται απαραιτήτως σε καθιστή θέση και να μένουν σε αυτή τουλάχιστον μισή ώρα μετά το γεύμα. Πολύ συχνά είναι επιτακτική η ανάγκη για σίτιση σε πολύ μικρές ποσότητες και η εκπαίδευση του συνοδού ή φροντιστή ώστε να καταλαβαίνει πότε ο ασθενής έχει ολοκληρώσει την κατάποση και έπειτα να συνεχίσει στην επόμενη κουταλιά ή γουλιά. Ακόμη, θα πρέπει να ενθαρρύνει τον ασθενή να βήχει και να καταπίνει πολλές φορές για να καθαρίζει επαρκώς ο λαιμός και συνήθως συστήνεται να το κάνει μετά από 3-4 συνεχόμενες καταπόσεις. Σε μερικούς ασθενείς κάποιες αντισταθμιστικές τεχνικές όπως η κάμψη ή η στροφή της κεφαλής μπορεί να βοηθήσουν, αλλά εξαρτάται από την εκτίμηση του θεραπευτή ανάλογα με τη διαταραχή και τις δυνατότητες του ασθενούς.
Σε ασθενείς που κρίνεται επικίνδυνη η έναρξη σίτισης per os, προχωρούμε σε εναλλακτική μορφή σίτισης. Μία πρώτη λύση είναι ο ρινογαστρικός καθετήρας (levin), ένας καθετήρας δηλαδή που ξεκινά από τη μύτη, φτάνει στο στομάχι και τοποθετούνται σε αυτόν οι τροφές πολτοποιημένες με τη βοήθεια μίας σύριγγας. Εάν ο ασθενής χρειαστεί κάποια μόνιμη λύση (καθώς το levin δεν ενδείκνυται να παραμείνει μετά το πέρας δύο μηνών το πολύ) συστήνεται η γαστροστομία, δηλαδή η διάνοιξη μίας τομής στο δέρμα που οδηγεί στο στομάχι, ώστε το φαγητό να φτάνει εκεί με μία σύριγγα και μέσω ενός καθετήρα.
Εκτός από τις διαταραχές στην κατάποση, ένα ΑΕΕ μπορεί να προκαλέσει διαταραχή στο λόγο, η σοβαρότητα της οποίας θα εξαρτηθεί από την έκταση της βλάβης που προκάλεσε το επεισόδιο. Μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ενδέχεται να παρουσιαστούν αφασία, δυσαρθρία ή απραξία.
Η αφασία είναι διαταραχή στην κατανόηση ή στην παραγωγή του λόγου που έχει προκύψει από εγκεφαλικό επεισόδιο στο επικρατιτικό ημισφαίριο, δηλαδή στο αριστερό για την πλειονότητα των ανθρώπων (σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να είναι επικρατιτικό το δεξί). Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, υπάρχουν δύο βασικοί τύποι αφασίας, οι οποίοι θα αναλυθούν στη συνέχεια. Για την αφασία παραγωγής λόγου, η βλάβη εντοπίζεται πρόσθια, στην περιοχή του Broca, ενώ για την αφασία κατανόησης του λόγου, εντοπίζεται οπίσθια, στην περιοχή του Wernicke (Εικόνα 4). Εκτός από αυτούς τους δύο βασικούς τύπους αφασίας, υπάρχουν και άλλα αφασικά σύνδρομα τα οποία δεν είναι ωφέλιμο να αναλυθούν εκτενέστερα. Συνήθως, υπάρχει μία αυτόματη βελτίωση των ασθενών προχωρώντας από την οξεία φάση στην αποκατάσταση, ιδιαίτερα ως προς την εύρεση των σωστών λέξεων.
Εικόνα 4.
Στην αφασία κατανόησης του λόγου ή αφασία Wernicke ή αισθητική αφασία, παρατηρείται σημαντική δυσκολία στην κατανόηση του προφορικού λόγου, ωστόσο ο ασθενής έχει σχεδόν ανέπαφη την ικανότητα παραγωγής λόγου και, μάλιστα, συναντάται έντονη λογόρροια (ο ασθενής μιλά ασταμάτητα). Σε επίπεδο λόγου παρατηρούνται ακατάληπτο περιεχόμενο, παραφασίες και νεολογισμοί. Και εδώ ίσως συναντήσουμε δυσκολίες στην ικανότητα επανάληψης και κατονομασίας.  Στην αφασία παραγωγής ή αφασία Broca ή κινητική αφασία, συναντάμε φτωχή παραγωγή λόγου. Ο ασθενής δεν μπορεί να οργανώσει αυτά που θέλει να πει ούτε να βρει τις κατάλληλες λέξεις. Έτσι, ανάλογα με τη σοβαρότητα της βλάβης, μπορεί να μην έχει καμία λεκτική απόκριση ή η λεκτική παραγωγή να χαρακτηρίζεται από κάποιες λέξεις που παράγονται αργά, σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο του επιτρεπτού (για παράδειγμα να παράγει μία απλή πρόταση Υ-Ρ-Α σε 10 δευτερόλεπτα). Επιπλέον, συχνά γίνονται εμφανείς παραφασίες (πχ «φεκές» αντί «φακές»), γραμματικό-συντακτικά λάθη και αγραμματισμοί. Ο λόγος χαρακτηρίζεται ως τηλεγραφικός και με περιορισμένο λεξιλόγιο. Ενδέχεται να εμφανιστούν λεκτικές στερεοτυπίες και δυσκολίες στην ικανότητα επανάληψης λέξεων ή προτάσεων που ζητούνται από τον ασθενή και κατονομασίας αντικειμένων.
Η δυσαρθρία είναι μία αμιγώς κινητική διαταραχή στην άρθρωση του λόγου. Ο ασθενής δεν αρθρώνει καθαρά και σωστά με αποτέλεσμα να μην γίνεται καταληπτός από το περιβάλλον του. Οι διαταραχές αυτές στην άρθρωση οφείλονται σε μυϊκή αδυναμία και έχουν νευρολογικό υπόβαθρο. Οι διάφοροι τύποι δυσαρθρίας που προκύπτουν (σπαστική, χαλαρή, αταξική, υποκινητική, υπερκινητική, μεικτές), σχετίζονται με ανάλογες παθολογίες σε ποικίλες βλάβες του ΚΝΣ.
Σε επίπεδο λόγου, διακρίνουμε επηρεασμένη την ευκρίνεια και την καταληπτότητα του λόγου με συνοδά κάποια από τα εξής κλινικά χαρακτηριστικά: ακατάλληλες παύσεις ή παρατεταμένες παύσεις ανάμεσα στις λέξεις, ανακριβή σύμφωνα, παρατάσεις ή επαναλήψεις φωνημάτων, «ρομποτική» ομιλία, εναλλαγές τόνου ή έντασης της φωνής, τραχιά ή βραχνή φωνή, ρινική ποιότητα φωνής, παθολογικός γρήγορος ή αργός ρυθμός, μικρές κοφτές φράσεις, λόγος διακοπτόμενος από ξαφνικούς αναστεναγμούς εισπνοής ή εκπνοής και εύκολη κόπωση.
Η απραξία είναι και αυτή μία κινητική διαταραχή η οποία σχετίζεται με την δυσκολία του εγκεφάλου στην οργάνωση του κινητικού μηχανισμού που απαιτείται για τη διαδικασία του λόγου. Ως αποτέλεσμα αυτής της δυσκολίας του συντονισμού των μυϊκών ομάδων που συμμετέχουν στην ομιλία, είναι η διαταραχή της καταληπτότητας της ομιλίας. Σε επίπεδο λόγου, μπορεί να υπάρχουν ασυνέπεια και ασταθή λάθη (πχ τη λέξη «μπανάνα» την παράγει ως «λαμάνα» και την επόμενη φορά ως «μπαλάνα»). Επιπλέον, υπάρχει δυσκολία στην εκτέλεση των εκούσιων κινήσεων, δηλαδή ο ασθενής κατανοεί την εντολή και θέλει να την εκτελέσει, αλλά οι μύες δεν συγχρονίζονται ώστε να την εκτελέσει σωστά, για παράδειγμα μπορεί να ανοίγει τη γνάθο ενώ του ζητήθηκε να βγάλει έξω τη γλώσσα. Η δυσκολία αυτή δυσχεραίνει όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση της φράσης που χρειάζεται να ειπωθεί. Ακόμη, υπάρχει δυσκολία στο να βρεθεί γρήγορα η λέξη που θέλουν να χρησιμοποιήσουν εκείνη τη στιγμή.
Ο ρόλος του λογοθεραπευτή είναι να αξιολογήσει τις διαταραχές του λόγου που προκάλεσε ένα ΑΕΕ και να εκτιμήσει τις δυνατότητες του ασθενή. Έπειτα θα δημιουργήσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα θεραπευτικής παρέμβασης που θα περιλαμβάνει δραστηριότητες ανάλογες της κάθε δυσκολίας που αντιμετωπίζει ο θεραπευόμενος. Πρωταρχικοί στόχοι –πέρα από τις διαταραχές κατάποσης που αποτελούν πρωτεύον ζήτημα– σχετικά με τον λόγο, είναι η καταληπτότητα της ομιλίας και η κάλυψη της ανάγκης για επικοινωνία. Σε κάθε περίπτωση, ο ασθενής που έχει υποστεί ένα εγκεφαλικό επεισόδιο χρειάζεται και δικαιούται την καλύτερη δυνατή βοήθεια τόσο από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό όσο και από τους υπόλοιπους θεραπευτές που απαρτίζουν την διεπιστημονική ομάδα. Για οποιαδήποτε βοήθεια σχετικά με τη φροντίδα των ασθενών καλό θα ήταν να υπάρξει επίσκεψη ή επαφή με τον ανάλογο ειδικό.


Ξένη Βιβλιογραφία:
  • Groher M. (1997) Dysphagia: diagnosis and management, Third Edition. Butterworth-Heinemann, Boston.
  • Schindelmeiser J. (2008) Νευρολογία για Λογοθεραπευτές. Επιμέλεια ελληνικής έκδοσης: Νάσιος Γ. (2013). Θεσσαλονίκη, εκδόσεις ΡΟΔΩΝ
Ελληνική Βιβλιογραφία:
  • Ιγνατίου Μ., Νάσιος Γ. (2012) Νευρογενείς Κινητικές Διαταραχές Ομιλίας. Υποστρώματα, Διαφορική Διάγνωση και Αντιμετώπιση. Αθήνα, Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης
  • Νάσιος Γ. (2011) Αφασιολογία. Διαταραχές και Κλινική Πρακτική. Αθήνα, Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης

Χριστίνα Γεωργαλλή

Λογοθεραπεύτρια

Γεννήθηκε το 1991 και μεγάλωσε στην Κω. Σπούδασε λογοθεραπεία στα Ιωάννινα. Ζει στην πόλη Sheffield της Αγγλίας με στόχο να πραγματοποιήσει σπουδές στην ψυχολογία και τις νευροεπιστήμες. Γράφει και στο προσωπικό blog:

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου